Клинический протокол применения PRP-геля при гонартрозе: полное руководство для врачей

Краткое введение: Гонартроз (остеоартроз коленного сустава) — одно из самых распространённых заболеваний опорно-двигательной системы, от которого страдают миллионы людей во всём мире . В условиях растущего спроса на малоинвазивные методы терапии, PRP-гель (Platelet-Rich Plasma gel) занимает лидирующие позиции как эффективный и безопасный способ лечения, особенно на ранних и средних стадиях заболевания. В статье — полный клинический протокол: от отбора пациентов до реабилитации, основанный на актуальных клинических рекомендациях 2025–2026 годов .

Важное примечание: Протокол основан на данных доказательной медицины. Все решения о применении PRP-терапии должны приниматься врачом после очного осмотра и инструментальной диагностики.

1. Определение и цель клинического протокола

PRP-гель (Platelet-Rich Plasma gel) — это аутологичный биоматериал, получаемый из венозной крови пациента путем дифференциального центрифугирования с последующей активацией тромбоцитов, что приводит к образованию гелеобразного фибринового сгустка с высокой концентрацией факторов роста .

Цель протокола: стандартизировать применение PRP-геля при гонартрозе для достижения максимальной клинической эффективности, минимизации рисков и обеспечения воспроизводимости результатов.

Ключевые эффекты PRP-геля при гонартрозе :

Уменьшение болевого синдрома (VAS снижение на 50–70%)
Улучшение функции сустава (WOMAC снижение на 30–40%)
Противовоспалительное действие (ингибирование IL-1β и TNF-α)
Потенциальное замедление прогрессирования дегенеративных изменений

Важно: Современные данные рассматривают PRP как симптом-модифицирующую терапию, а не как метод полной регенерации хряща. Доказательств устойчивого обратного развития структурных изменений при поздних стадиях артроза недостаточно .

Запись на прием к ортопеду

2. Показания к применению PRP-геля при гонартрозе

2.1 Основные показания

Критерий	Рекомендация	Уровень доказательности
Стадия по Kellgren-Lawrence	I–III (ранняя и средняя)	Level I
Стадия IV (отобранные случаи)	Возможно при наличии противопоказаний к эндопротезированию	Consensus
Неэффективность консервативной терапии	НПВС, физиотерапия, ЛФК не менее 3 месяцев	Expert opinion
Болевой синдром	VAS ≥ 4 из 10	Expert opinion

2.2 Оптимальные кандидаты для PRP-терапии

Согласно AAPM&R guidance statement 2026, наилучшие результаты достигаются у пациентов :

C умеренным остеоартрозом (KL I–III)
С сохранной суставной щелью (не менее 2 мм)
Без выраженной деформации оси конечности (варус/вальгус < 5–7°)
С индексом массы тела < 30–35 кг/м²
Активных пациентов, мотивированных на реабилитацию

2.3 Противопоказания

Абсолютные :

Септический артрит в анамнезе или активная инфекция в области инъекции
Онкологические заболевания (активные или в анамнезе менее 5 лет) — теоретический риск стимуляции пролиферации
Тромбоцитопения (< 100 000/мкл) или качественные нарушения тромбоцитов
Беременность и лактация

Относительные :

Системные инфекционные заболевания
Аутоиммунные заболевания в активной фазе
Прием антикоагулянтов без возможности временной отмены
Планируемое эндопротезирование в ближайшие 3–6 месяцев (риск инфекции)

Критически важно: При плановом эндопротезировании инъекции в коленный сустав в течение 3 месяцев до операции удваивают риск послеоперационной инфекции, а повышенный риск сохраняется до 6–7 месяцев .

3. Протокол подготовки и проведения процедуры

3.1 Предпроцедурная подготовка

Действия:

Информированное согласие пациента (обсуждение ожидаемых результатов, рисков, альтернатив)
Оценка лабораторных показателей: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, коагулограмма
Инструментальная верификация диагноза: рентгенография (стоя, в двух проекциях) или МРТ (при спорных случаях)
Оценка степени выраженности артроза по Kellgren-Lawrence
Отмена антикоагулянтов и антиагрегантов (по согласованию с профильным специалистом) за 5–7 дней

3.2 Оборудование и расходные материалы

Центрифуга с возможностью дифференциального центрифугирования (рекомендуемая скорость: 1500–2000 об/мин)
Вакуумные пробирки с антикоагулянтом (цитрат натрия или ACD-A)
Стерильные шприцы (2 мл, 5 мл, 10 мл) и иглы (21G–25G)
Активатор: 10% кальция хлорид или тромбин
УЗИ-аппарат с линейным датчиком (7–15 МГц) для навигации (рекомендовано)

3.3 Пошаговая техника получения PRP-геля

Шаг 1. Забор крови

Венозная кровь 30–60 мл в вакуумные пробирки с антикоагулянтом
Соотношение кровь : антикоагулянт = 9 : 1

Шаг 2. Первое центрифугирование («мягкий спин»)

Параметры: 160–200 g, 15–20 минут, без торможения
Результат: разделение на эритроциты (внизу), «buffy coat» (слой тромбоцитов и лейкоцитов — в середине), бедную тромбоцитами плазму (вверху)

Шаг 3. Забор PRP

Отбор фракции, содержащей тромбоциты (обычно 4–8 мл)
Целевая концентрация тромбоцитов: 1–1,5 × 10⁶/мкл (в 4–5 раз выше базального уровня)

Шаг 4. Определение типа PRP

LP-PRP (leukocyte-poor): предпочтителен при гонартрозе, меньше локальных воспалительных реакций
LR-PRP (leukocyte-rich): возможен, но ассоциирован с более высокой частотой реактивного синовита

Шаг 5. Активация и гелеобразование

Добавление 10% CaCl₂ (0,5–1 мл на 5 мл PRP) + тромбин (1 U/мл)
Инкубация при 37°C в течение 15–30 минут до образования гелеобразного сгустка

3.4 Техника внутрисуставной инъекции

Обязательные условия :

Чистая перевязочная/процедурная с соблюдением правил асептики
Положение пациента: лежа на спине, колено в разогнутом или слегка согнутом положении (валик под колено)
Анестезия: местная (лидокаин 1–2% подкожно) — опционально

Доступ (классический):

Точка входа: медиальный или латеральный перипателлярный доступ (на 1 см выше щели сустава)
Игла 21–22G, длина 3,8–5 см
Под УЗИ-контролем (рекомендовано для повышения точности с 60% до >95%)

Введение:

Медленное введение 3–5 мл PRP-геля в полость сустава
При необходимости — равномерное распределение путем пассивных движений в суставе после инъекции

4. Схемы введения (режимы дозирования)

4.1 Стандартный протокол (наиболее изученный)

Параметр	Значение
Количество инъекций	2–3
Интервал между инъекциями	1–3 недели
Объем одной инъекции	3–5 мл
Целевая концентрация тромбоцитов	1–1,5 × 10⁶/мкл

Обоснование: В исследовании 100 пациентов (2025) использовался протокол: 3 инъекции с интервалом 7–10 дней. Результаты: снижение VAS с 7,5 до 3,2 (p < 0,001), улучшение WOMAC на 14 баллов .

4.2 Альтернативные протоколы

Протокол	Схема	Длительность эффекта	Уровень доказательности
Однократный («single shot»)	1 инъекция (5–6 мл)	4–6 месяцев	Level II
Двукратный	2 инъекции с интервалом 3–4 недели	6–9 месяцев	Level I
Трехкратный	3 инъекции с интервалом 1–3 недели	9–12 месяцев	Level I

4.3 Выбор схемы в зависимости от стадии

Стадия KL	Рекомендуемый протокол	Обоснование
I	1–2 инъекции	Ранняя стадия — быстрый ответ
II	2–3 инъекции	Стандартный протокол
III	3 инъекции	Максимальная пролонгация эффекта
IV (отобранные)	3 инъекции + комбинация с ГК/HA	С осторожностью, информированное согласие

5. Постинъекционный режим и реабилитация

5.1 Протокол первой недели

Дни 0–2:

Отдых, минимальная нагрузка на сустав
Разрешенные активности: ходьба по дому, самообслуживание
При боли: парацетамол до 3 г/сут (избегать НПВС!)
Локальное применение холода (лед 20 минут 3 раза в день)

Дни 3–7:

Начало домашней реабилитационной программы

5.2 Программа упражнений (домашняя, 10 дней)

Три базовых упражнения, выполняемых ежедневно :

Упражнение	Техника	Дозировка
Изометрические ко-контракции	Лежа на спине, нога выпрямлена. Напряжение квадрицепса и подколенных сухожилий одновременно	5 повторений по 10 секунд, 3 серии, 2 раза в день
Подъем прямой ноги (SLR)	Лежа на спине, подъем прямой ноги на 30–45°	10 повторений, 3 серии, 2 раза в день
«Алфавит»	Лежа на спине, бедро согнуто 45°, колено разогнуто. Рисование букв алфавита стопой	10 букв, 3 серии, 2 раза в день

Запрещено: Спорт и высокие нагрузки в течение 10 дней после инъекции .

5.3 Медикаментозная поддержка

Разрешено :

Парацетамол (ацетаминофен) — до 3 г/сут при выраженной боли

Запрещено (первые 2 недели):

НПВС (диклофенак, ибупрофен, кеторолак, нимесулид, мелоксикам) — подавляют воспалительную фазу заживления и снижают эффективность PRP
Кортикостероиды (системные или внутрисуставные)

5.4 Последующее наблюдение

Временная точка	Действия
2 недели	Контрольный визит, оценка переносимости, коррекция упражнений
1 месяц	Оценка по VAS и WOMAC, решение о повторном курсе (при неполном эффекте)
3 месяца	Плановая оценка эффективности
6–12 месяцев	Долгосрочное наблюдение, решение о повторном курсе при возврате симптомов

6. Оценка эффективности: инструменты и критерии

6.1 Рекомендуемые шкалы

Шкала	Что оценивает	Клинически значимое улучшение
VAS (0–10)	Боль	Снижение ≥ 2 баллов или ≥ 30%
WOMAC (0–96)	Боль, скованность, функция	Снижение ≥ 15–20 баллов
KOOS (0–100)	5 субшкал (симптомы, боль, ADL, спорт, QoL)	Повышение ≥ 10 баллов

6.2 Ожидаемые результаты (по данным исследований)

Через 3 месяца после курса [citation]:

Снижение VAS: с 7,5 до 3,2 (на 57%) — данные исследования 100 пациентов
Снижение WOMAC (функция): с 34,3 до 20,3 (на 41%)

Длительность эффекта :

Пик эффективности: 3–6 месяцев
Сохранение значимого улучшения: 6–12 месяцев
Полное возвращение симптомов: обычно через 9–18 месяцев

6.3 Факторы, влияющие на исход

Фактор	Влияние на эффективность
Ранняя стадия (KL I–II)	+++ (наилучший ответ)
Средняя стадия (KL III)	++ (хороший ответ)
Поздняя стадия (KL IV)	+/– (ограниченная эффективность)
ИМТ < 30	+++
ИМТ 30–35	++
ИМТ > 35	+ (сниженная эффективность)
LP-PRP	+++ (меньше побочных эффектов)
LR-PRP	++ (выше риск реактивного синовита)

7. Комбинированная терапия

7.1 PRP + гиалуроновая кислота

Рекомендация: ЛатиноАмериканский консенсус (2026) рекомендует комбинацию PRP + HA при гонартрозе стадий I–II (уровень доказательности 1B) .

Схема:

HA (высокомолекулярная, 2–3 мл) + PRP-гель (2–3 мл) — одна инъекция
Или последовательно: HA → через 2–4 недели PRP

Эффект: синергетический (HA — смазка + PRP — регенерация)

7.2 PRP после артроскопии

Показано: после артроскопической санации, микроперфорации хряща .

Результаты исследования Wang et al. (2022):

28 пациентов с дефектами хряща (2,93 см²)
Артроскопия + PRP-гель + фибриновый матрикс на зону микроперфорации
Через 12 месяцев: VAS ↓ с 6,6 до 2,1, WOMAC ↓ с 44,3 до 16,6
Размер дефекта ↓ с 2,93 до 1,09 см² (p < 0,05)

8. Безопасность и нежелательные явления

8.1 Частота и типы осложнений

Нежелательное явление	Частота	Длительность	Лечение
Реактивный синовит (боль, отек)	1–5%	2–7 дней	Покой, холод, парацетамол
Боль в месте инъекции	5–10%	1–3 дня	Холод, парацетамол
Гематома	< 1%	5–10 дней	Холод, наблюдение
Инфекционный артрит	< 0,01% (единичные случаи)	—	Антибиотики, дренирование

8.2 Сравнение LP-PRP vs LR-PRP

Параметр	LP-PRP	LR-PRP
Клиническая эффективность	+++	++
Частота реактивного синовита	Низкая	Более высокая
Выраженность воспалительной реакции	Минимальная	Умеренная
Рекомендация при гонартрозе	Предпочтителен	Возможен, но с осторожностью

9. Особые группы пациентов

9.1 Пожилые пациенты (> 75 лет)

Данные: В исследовании случай-контроль (2021) пациент 85 лет с тяжелым функциональным дефицитом продемонстрировал драматическое улучшение через 2 месяца после PRP-инъекций в сочетании с домашней реабилитацией .

Вывод: PRP эффективен даже у пожилых пациентов при правильном отборе.

9.2 Пациенты с ожирением

Ограничение: Эффективность снижена при ИМТ > 35. Перед PRP рекомендуется снижение веса (диета + физическая активность) .

9.3 Пациенты с коморбидной патологией

Состояние	Рекомендация
Системная инфекция	Противопоказание
Злокачественные новообразования	Противопоказание (теоретический риск пролиферации)
Аутоиммунные заболевания	Возможно (относительное противопоказание при активности)
Тромбоцитопения	Противопоказание
Сахарный диабет (компенсированный)	Возможно, контроль глюкозы

10. Сравнение с альтернативными методами

10.1 PRP vs гиалуроновая кислота (HA)

Параметр	PRP	HA
Длительность эффекта	6–12 месяцев	6–9 месяцев
Эффективность (ГОНАРТРОЗ I–III)	+++	++
Механизм действия	Регенеративный + противовоспалительный	Замещение синовиальной жидкости
Уровень доказательности	Level I	Level I

Вывод: PRP демонстрирует превосходство над HA в отдаленной перспективе (9–12 месяцев) .

10.2 PRP vs кортикостероиды

Параметр	PRP	Кортикостероиды
Длительность эффекта	6–12 месяцев	3–6 недель
Риск ускорения дегенерации	Нет	Да (при частом применении)
Долгосрочная безопасность	Высокая	Ограниченная (макс. 2–3 инъекции в год)

Вывод: PRP предпочтителен для долгосрочного контроля симптомов, кортикостероиды — для быстрого купирования обострений .

11. Алгоритм принятия клинического решения

Пациент с гонартрозом
↓
Рентгенография (KL стадия)
↓
KL I–III? + отсутствие противопоказаний?
↓
ДА
↓
Обсуждение ожиданий: PRP = симптом-модифицирующая терапия, не "излечение"
↓
Курс PRP-геля (2–3 инъекции, интервал 1–3 недели)
↓
Постинъекционная реабилитация (дни 0–2: покой → дни 3–14: ЛФК)
↓
Оценка через 1 месяц (VAS, WOMAC)
↓
Улучшение?
├─ ДА → Наблюдение, повторный курс через 6–12 месяцев при возврате симптомов
└─ НЕТ → Рассмотреть альтернативы (HA, кортикостероиды, артроскопия, эндопротезирование)

12. Резюме и практические выводы

PRP-гель — эффективная симптом-модифицирующая терапия при гонартрозе KL I–III с уровнем доказательности I. Ожидаемое снижение боли по VAS на 50–70% и улучшение функции по WOMAC на 30–40% .
Оптимальный протокол: 2–3 инъекции с интервалом 1–3 недели, LP-PRP предпочтительнее LR-PRP из-за меньшего риска реактивного синовита .
Реабилитация — ключевой компонент успеха: покой 48 часов после инъекции → контролируемая нагрузка → ЛФК с 3–7 дня. Избегать НПВС в первые 2 недели .
Безопасность высокая, но требуется тщательный отбор пациентов. Абсолютные противопоказания: инфекции, онкология, тромбоцитопения .
Важное предупреждение: При планировании эндопротезирования инъекции в коленный сустав следует проводить не менее чем за 3–6 месяцев до операции из-за риска перипротезной инфекции .

13. Список литературы (ключевые источники)

Латипов Р.Ж. PRP-терапия в лечении остеоартроза коленного сустава: опыт применения в частной клинике. 2025.
Borg-Stein J. et al. AAPM&R guidance statement on platelet rich plasma for knee osteoarthritis. PM R. 2026.
Liew C.W. Knee Injections — PRP, Gel and Cortisone. 2026.
Platelet-Rich Plasma for Knee Osteoarthritis: A Comprehensive Narrative Review. J Clin Med. 2025.
Chesnikov S.G. et al. Опыт применения методики PRP-терапии в лечении пациентов с гонартрозом.
Wang M. et al. Fixation of PRP and fibrin gels on knee cartilage defects after microfracture. Int Orthop. 2022.
LatinVisco consensus on viscosupplementation for knee osteoarthritis. 2026.
Leukocyte-Rich PRP vs Leukocyte-Poor PRP. Eur Arch Med Res.
Rehabilitation after PRP injections for knee osteoarthritis: case reports. Front Pharmacol. 2021.

Консультация травматолога ортопеда в Тюмени