Миофасциальная тазовая боль (также известная как синдром миофасциальной тазовой боли, СМТБ) — это форма миалгии, сопровождающаяся как локальной, так и отражённой болью, локализованной в мышцах тазового дна и прилегающей фасции [3][4]. Она характеризуется наличием миофасциальных триггерных точек в скелетной мускулатуре, особенно в мышцах тазового дна, которые при пальпации вызывают иррадиацию боли в другие зоны [2][5][1].

Миофасциальная тазовая боль может:

  1. существовать как изолированное состояние без других сопутствующих патологий;
  2. быть следствием или предшественником других урологических, гинекологических, проктологических, ортопедических или неврологических состояний [3][6][7].

Несмотря на распространённость, миофасциальный компонент часто упускается врачами первичного звена при следующих состояниях:

Распространенность

Хроническая тазовая боль (ХТБ) — распространённая проблема среди женщин:

По данным Женской клиники хронической тазовой боли, у 14–23% пациенток с ХТБ причина боли — миофасциальная дисфункция [14].

В группе пациенток с интерстициальным циститом / синдромом болезненного мочевого пузыря миофасциальная природа боли может выявляться у 78% женщин [3][5].

Причины возникновения

Развитие миофасциальной тазовой боли связано с целым рядом механизмов, влияющих на мышечное напряжение, кровообращение и сенсорную модуляцию боли. Все они способствуют образованию триггерных точек и развитию хронического болевого синдрома [18][19].

1. Механические факторы

Механический стресс — одна из ведущих причин формирования триггерных точек в мышцах тазового дна:

Эти факторы способствуют развитию локальной ишемии, снижению кровотока и образованию триггерных точек в мышцах тазового дна.

2. Факторы питания

Дефицит микро- и макроэлементов (B1, B6, B12, C, D, фолиевой кислоты, железа, магния, цинка) может усугублять мышечно-фасциальные нарушения.

По данным исследований, у 16% пациентов с хроническими миофасциальными триггерными точками отмечался недостаток витамина B12, а у 90% — дефицит витамина D [22].

3. Психоэмоциональные факторы

Психологическое напряжение (хронический стресс, тревога, депрессия, синдром эмоционального выгорания) оказывает прямое влияние на мышечный тонус и может активировать триггерные точки.

Исследования показали увеличение электромиографической активности в триггерных точках под действием психоэмоционального напряжения, при этом окружающие мышцы без триггерных точек остаются неизменными [22][23].

4. Другие факторы

Патофизиология

Основным источником боли при МТБ являются миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах тазового дна. Эти точки могут вызывать как локальную, так и отражённую боль, часто — в смежных участках тела, вне зон иннервации конкретного нерва или дерматома [24][5][25].

Клиническая картина

Болевые проявления при МТБ могут локализоваться:

Характер боли:

Даже в состоянии покоя боль может обостряться под влиянием триггеров, к которым относятся:

Механизмы симптомообразования при МТБ зависят от локализации триггерных точек и степени мышечного гипертонуса:

  1. Сокращение пуборектальной мышцы может проявляться запорами, болевыми ощущениями до, во время или после акта дефекации, чувством неполного опорожнения кишечника или мочевого пузыря.
  2. Триггеры внутренней запирательной мышцы, мышцы, поднимающей задний проход, а также гипертонус мышц промежности и сфинктера уретры провоцируют ощущение неотложного позыва к мочеиспусканию и частые мочеиспускания.
  3. Диспареуния может быть вызвана активными триггерными точками мышц тазового дна, а также постуральными нарушениями, влияющими на биомеханику таза.

Диагностика миофасциальной тазовой боли

Для эффективной диагностики крайне важно собрать подробный и структурированный анамнез:

Физикальное обследование должно быть всесторонним и включать в себя:

1. Скрининг опорно-двигательного аппарата

2. Оценка состояния промежности

Визуальный осмотр: обращаем внимание на положение промежности относительно лонного бугорка:

Для оценки кожной чувствительности можно использовать ватный тампон — это позволяет выявить аллодинию или гипералгезию [1].

3. Пальпация миофасциальных триггерных точек

Последовательность:

Методика:

Также диагностика может потребовать:

  1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза
    Применяется для исключения висцеральных причин тазовой боли, таких как кисты, миомы, воспалительные заболевания органов малого таза и пр.
  2. Влагалищные мазки и микробиологические посевы
    Позволяют исключить инфекционные и контагиозные патологии урогенитального тракта, которые могут имитировать или сопровождать МТБ.
  3. Электрофизиологические методы (ЭМГ)
    Часто выявляется повышенная базальная мышечная активность в покое, что отражает наличие патологического гипертонуса мышц тазового дна. Оценка осуществляется с помощью среднего значения амплитуд и частоты разрядов на электромиограмме [2]. ЭМГ также помогает обнаружить аномальную активность в триггерной точке при стимуляции или игольчатом введении.
  4. Термография
    Миофасциальная триггерная точка обычно проявляется как локальная зона гипертермии — температура участка выше на 0,6–1,0 °C по сравнению с окружающими тканями или контралатеральной стороной [29]. Может использоваться для визуализации активных болевых очагов, особенно в условиях хронической тазовой боли.

Подтверждающие признаки миофасциального синдрома:

  1. Локальная судорожная реакция при пальпации или при введении иглы в триггерную точку — может быть зафиксирована при визуальном осмотре, пальпации или с помощью УЗИ-наведения.
  2. Типичный паттерн отражённой боли при стимуляции определённой мышцы.
  3. Аномальная активность двигательной концевой пластинки при введении ЭМГ-иглы в активную триггерную точку, что указывает на наличие локальной деполяризации [2].

Миофасциальная тазовая боль редко возникает как изолированное состояние. Чаще она сопровождает или маскирует другие заболевания, включая:

Методы лечения миофасциальной тазовой боли

Эффективное лечение миофасциальной тазовой боли требует участия команды специалистов, поскольку симптомы часто имеют многофакторное происхождение (механическое, неврологическое, психоэмоциональное и др.) [1].

Основные члены команды:

Медикаментозное лечение

Медикаменты применяются симптоматически и при наличии сопутствующих патологий [30][31]:

  1. Антибиотики – назначаются при наличии инфекционного компонента (например, воспаление органов малого таза).
  2. Местные анестетики – используются для блокады активных триггерных точек (инъекционно или трансдермально).
  3. Антидепрессанты (трициклические, СИОЗС) – могут применяться при наличии хронической боли, депрессии, нарушениях сна, повышенной центральной сенситизации.

Реабилитация при миофасциальной тазовой боли

Некоторые исследования показывают, что электростимуляция, биологическая обратная связь и целевые упражнения оказывают более выраженное клиническое улучшение, чем только мануальные методы, эффективность которых имеет умеренный уровень доказательности [33].

Реабилитация мышц тазового дна при МТБ включает:

1. Миофасциальный релиз

Пример: внутренний массаж по Тиеле. Выполняется специалистом: указательный палец вводится в прямую кишку, большой палец — снаружи, над копчиком. Мягкие ткани пальпируются по дуге (180°) с умеренным давлением, вплоть до зоны за лонным сочленением [34].

2. Растяжка перегруженных мышц

3. Техника «сжатие–расслабление»

С последующей длительной пассивной растяжкой болезненных мышц [7][35][36].

4. Обучение пациента и модификация поведения

Пациентам важно разъяснить, какие действия могут усугубить симптомы:

Также следует включить:

  1. Обучение правильной осанке.
  2. Практики самопомощи и релаксации.
  3. Психообразование и когнитивные стратегии преодоления психоэмоциональных триггеров боли [7][35][36][37].

Прогноз при миофасциальной тазовой боли

Большинство пациентов отмечают первые выраженные улучшения уже через 3–4 месяца комбинированной терапии, включающей:

Однако в случае хронической миофасциальной тазовой боли для достижения устойчивого и длительного клинического эффекта может потребоваться до 2 лет системной реабилитации.

Заключение

Миофасциальная тазовая боль (МТБ) — это часто недооценённая, но клинически значимая составляющая хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин. Она может проявляться не только локализованно, но и в виде отражённой боли в области живота, спины, промежности и нижних конечностей.

Недостаточная осведомлённость врачей первичного звена часто приводит к ошибочным диагнозам и неэффективным вмешательствам. Поэтому внимательное клиническое обследование, включая оценку мышц тазового дна и миофасциальных триггерных точек, является ключевым этапом в диагностике.

Реабилитация — один из самых эффективных методов лечения МТБ. Она должна включать:

Только комплексный, междисциплинарный подход позволяет добиться значимого и устойчивого клинического улучшения у женщин с МТБ.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача