Разрыв собственной связки надколенника

Разрыв собственной связки надколенника может иметь различную степень тяжести и проявляться в двух основных формах:

• Частичный разрыв — повреждение затрагивает лишь часть волокон связки, при этом анатомическая непрерывность между надколенником и связкой сохраняется.
• Полный разрыв — характеризуется полным разъединением между надколенником и собственной связкой, что приводит к утрате целостности разгибательного аппарата коленного сустава (Bartanela et al, 2010).

Механизм травмы

Разрыв собственной связки надколенника может быть обусловлен как острой травмой, так и предрасполагающими дегенеративными изменениями, ослабляющими структуру связки.

1. Острая травма

Обычно разрыв возникает в результате внезапного мощного сокращения четырёхглавой мышцы бедра против сопротивления, что создаёт чрезмерные растягивающие усилия на связку. Типичные ситуации включают:

• приземление после прыжка с согнутым коленом и фиксированной стопой — классический сценарий у баскетболистов;
• резкое усилие при отталкивании во время прыжка или бега;
• прямой травматический удар в область надколенника, например, при падении на согнутое колено.

2. Оперативные вмешательства

Риск разрыва увеличивается после инвазивных хирургических процедур, особенно:

• тотального эндопротезирования коленного сустава;
• пластики передней крестообразной связки, в случае использования аутотрансплантата из центральной трети собственной связки надколенника.

3. Дегенеративные изменения и другие факторы

Хронические процессы и системные заболевания могут снижать прочность волокон связки и способствовать их разрыву. К факторам риска относятся:

• тендинопатия собственной связки надколенника;
• хроническая почечная недостаточность;
• гипербеталипопротеинемия;
• ревматоидный артрит;
• системная красная волчанка;
• сахарный диабет;
• хронические инфекции;
• инъекционное введение кортикостероидов в область сухожилия;
• кальцификация сухожилия;
• наследственные и приобретённые коллагенопатии;
• жировая дегенерация сухожилия;
• обменные нарушения, влияющие на метаболизм соединительной ткани (Enad, 1999).

Клиническая картина

Разрыв собственной связки надколенника сопровождается выраженными функциональными и структурными нарушениями, характерными как для частичного, так и для полного повреждения.

Типичные симптомы включают:

• Невозможность продолжать физическую активность — часто пациент прекращает движение сразу после травмы.
• Невозможность опереться на пострадавшую конечность — часто передвижение возможно только с помощью костылей.
• Визуально или пальпаторно определяемая вдавленность в нижней части надколенника в месте разрыва связки.
• Гематома в области передней части коленного сустава.
• Выраженная болезненность в области разрыва.
• Смещение надколенника проксимально — результат утраты соединения с бугристостью большеберцовой кости.
• Нарушение активного разгибания в коленном суставе — особенно характерно при полном разрыве.
• Затруднения при ходьбе вследствие нестабильности и потери разгибательной функции.
• Гемартроз — скопление крови в полости коленного сустава.
• Ощущение разрыва или "хлопка" — пациенты зачастую описывают чёткий момент травмы, за которым следуют боль и отёк.

В случаях, когда разрыв происходит на фоне дегенеративных изменений (например, при хронической тендинопатии), связка, как правило, разрывается в средней трети, а не в местах прикрепления (Maffulli et al, 2005).

Методы лечения разрыва собственной связки надколенника

Выбор тактики лечения зависит от объема разрыва, возраста пациента, уровня его физической активности и времени, прошедшего с момента травмы.

Консервативное лечение

Консервативный подход возможен при небольшом частичном разрыве, при условии сохранения разгибательной функции.

• Иммобилизация
  Коленный сустав фиксируется в положении полного разгибания с помощью цилиндрического гипса сроком на 6 недель. Это способствует восстановлению анатомической целостности связки.
• Ограничение нагрузки
  Использование костылей позволяет избежать полной опоры на травмированную конечность.
• Физические упражнения
  Постепенно разрешаются упражнения на укрепление четырёхглавой мышцы бедра, включая изометрические сокращения и прямые подъёмы ноги в разгибании. По мере восстановления добавляются упражнения с увеличением амплитуды движений.
• Переход на ортез
  После периода иммобилизации возможен переход на коленный ортез с регулируемой амплитудой движений, с постепенным увеличением угла сгибания.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение является основным методом при полном разрыве связки и направлено на восстановление её анатомической непрерывности и функции разгибательного аппарата. Суть вмешательства заключается в репозиции и фиксации разорванной связки к нижнему полюсу надколенника.

Оптимальные сроки операции — в течение первых 2–6 недель после травмы.

• Проведение вмешательства на раннем этапе снижает риск образования рубцовой ткани, контрактур и укорочения связки.
• Поздняя диагностика (более 6 недель после травмы) значительно усложняет восстановление, так как развивается контрактура четырёхглавой мышцы бедра, формируются фиброзные спайки, и нарушается длина связки. В таких случаях может потребоваться пластика с использованием сухожильных трансплантатов.
• Основная цель хирургического вмешательства — восстановление полноценной разгибательной функции коленного сустава, что особенно важно для активных пациентов и спортсменов (Simonian et al, 2006).

Реабилитация после разрыва собственной связки надколенника

Программа реабилитации после разрыва собственной связки надколенника зависит от характера повреждения (частичный или полный разрыв), выбранной тактики лечения (консервативной или хирургической), а также индивидуальных факторов: возраста, уровня физической активности и общего состояния пациента.

При полном разрыве или неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое вмешательство, после которого назначается поэтапная программа реабилитации.

Ранний этап (0–6 недель)

• Иммобилизация коленного сустава в разгибании с помощью гипсовой повязки или иммобилайзера.
• Разрешается дозированная нагрузка с опорой при помощи костылей.
• Сразу после операции допускается пассивное разгибание и активное сгибание до 45°, а также изометрические упражнения на квадрицепс и мышцы задней поверхности бедра.

Промежуточный этап (6–12 недель)

• Пациент переводится на шарнирный коленный ортез, с начальной амплитудой от 0 до 40°, увеличиваемой на 10° каждую неделю.
• Добавляются упражнения на силу и контроль квадрицепса, тренировку ходьбы и укрепление мышц-сгибателей коленного сустава.

Поздний этап (после 12 недель)

• Снятие ортеза после достижения минимум 90° сгибания и адекватной активации квадрицепса.
• Включаются упражнения с сопротивлением и работа над увеличением амплитуды движений.
• При хорошем мышечном контроле начинается изокинетическая тренировка и функциональная подготовка, адаптированная под спортивные или профессиональные задачи.

Современный подход

Традиционно рекомендуется иммобилизация в разгибании на 6 недель, чтобы обеспечить заживление без натяжения. Однако всё большее число хирургов предпочитает раннюю мобилизацию, чтобы снизить риск контрактур и избежать необходимости в последующих манипуляциях.

Индивидуализация программы

План реабилитации и выбор конкретных упражнений подбираются индивидуально и зависят от:

• типа и тяжести разрыва;
• метода хирургического вмешательства;
• функциональных потребностей пациента;
• общего состояния здоровья.

Цель реабилитации — восстановление объема движений, контроля над квадрицепсом, последующее повышение мышечной силы и возвращение к активности, включая спорт, при необходимости (Brinkman et al, 2024).

Упражнения после разрыва собственной связки надколенника

Упражнения после разрыва собственной связки надколенника включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача