Синдром верхней апертуры грудной клетки

Термин «синдром верхней апертуры грудной клетки» (англ. thoracic outlet syndrome) описывает состояние, при котором в области торакального выхода сдавливаются нервы плечевого сплетения и подключичные сосуды. Пространство, где компримируются указанные структуры ограничено передней лестничной мышцей спереди, средней лестничной мышцей сзади и первым ребром снизу. [1] [2]

Это состояние стало одной из самых спорных тем в медицине и реабилитации мышечно-скелетных заболеваний[3]. Имеющиеся противоречия распространяются почти на все аспекты патологии, включая определение, частоту, патологоанатомический вклад, диагностику и лечение.

Термин СВА не определяет компримируемую структуру. Исследователи выделяют две основные категории СВА: сосудистая форма (артериальная или венозная), которая вызывает мало проблем, и неврологическая форма, которая встречается более чем в 95-99% случаев СВА. Поэтому данный синдром следует дифференцировать, используя термины артериальный СВА (АСВА), венозный СВА (ВСВА) или нейрогенный (НСВА). [1][2]

Причины возникновения

СВА поражает примерно 8% населения и встречается в 3-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. У женщин менее развитые мышцы, большая склонность к опущению плечевого пояса из-за дополнительной ткани молочных желез и суженная верхняя апертура. Эти факторы изменяют угол между лестничными мышцами и, следовательно, вызывают более высокую распространенность у женщин [4][5][6]. Средний возраст людей, страдающих от СВА, составляет 30-40 лет. Это состояние редко наблюдается у детей. Почти все случаи СВА (95-98%) поражают плечевое сплетение; в остальных случаях (2-5%) поражаются сосудистые структуры, такие как подключичная артерия и вена.

Существует несколько факторов, которые могут вызвать СВА. Шейные ребра присутствуют примерно у 0.5-0.6% населения, 50-80% из которых являются двусторонними, а 10-20% вызывают симптомы; соотношение женщин и мужчин составляет 2:1. Шейные ребра и связанные с ними фиброзно-мышечные образования являются причиной большинства случаев СВА. [7] Фиброзно-мышечные образования являются более частой причиной СВА, чем аномалии ребер.

Врожденные факторы:

• Шейные ребра [8][9][10]
• Удлиненный поперечный отросток позвонка
• Аномалии мышц
• Фиброзно-мышечные образования (поперечно-реберные, реберно-реберные)[8]
• Аномалии прикрепления лестничных мышц[8]
• Экзостоз первого ребра
• Сколиоз [11]
• Высокое стояние лопатки
• Расположение подключичных артерии или вены по отношению к передней лестничной мышце

Приобретенные состояния:

• Постуральные изменения
• Опущение плечевого пояса [8]
• Тяжелые молочные железы
• Травма[11]
• Перелом ключицы[8]
• Перелом ребра[8]
• Хлыстовая травма, травма шеи во время гиперэкстензии [9] [12]
• Повторяющиеся травмы (чаще всего формируются при сидении за клавиатурой в течение долгих часов)[12]

Мышечные причины:

• Гипертрофия лестничных мышц
• Снижение тонуса трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и ромбовидных мышц
• Укорочение лестничных мышц, трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и грудных мышц

Клиническая картина

Признаки и симптомы СВА варьируются от пациента к пациенту в зависимости от расположения нерва и/или пораженного сосуда, что может включать изменение чувствительности или легкую боль.

Пациенты с СВА могут испытывать боль или парестезии в области лица, затылка, шеи, плеча, груди и верхней конечности. Пациент также может жаловаться на измененные или отсутствующие ощущения, слабость, усталость и чувство тяжести в руке и кисти. Кожа может быть мраморной или бледной. Также может наблюдаться изменение температуры конечности.

Эти симптомы, как правило, ухудшаются, когда рука расположена над головой и повернута наружу, а голова повернута в ту же или противоположную сторону. Такие действия, как метание мяча над головой, подача теннисного мяча, покраска потолка, вождение автомобиля или набор текста, могут усугубить симптомы. [13] [14]

Когда задействованы верхние нервы плечевого сплетения (C5, 6, 7), боль может возникать в области боковой поверхности шеи, распространяясь на ухо и лицо, а также в межлопаточную область сзади и подключичную область спереди. Боль может перемещаться вниз по руке, в проекции лучевого нерва. Также могут быть головные боли.

Пациенты с поражением нижних нервов плечевого сплетения (C8, T1), как правило, имеют симптомы, которые локализуются в передней и задней области плеча и распространяются вниз по локтевой стороне предплечья на кисть, безымянный палец и мизинец. [3] [5]

Существует четыре категории СВА, и каждая из них характеризуется уникальными признаками и симптомами (см. Таблицу 1). Как правило, СВА не соответствует дерматомной или миотомической схеме, если только нет поражения нервных корешков, что будет важно при обосновании диагноза и планировании лечения [3] [4].

* — Пациент, который испытывает симптомы в течение всего дня во время пребывания в определенных позах, приводящих к повышенному напряжению или сдавлению верхней апертуры. Наиболее распространенными отягчающими позами являются переднее положение головы с прострацией и депрессией плечевого пояса или активность рук над головой. Эти положения вызывают увеличение напряжения / сдавления, что может привести к увеличению, сдавлению или раздражению сосудисто-нервного пучка.

** — Пациент, который испытывают симптомы ночью, что может вызывать инсомнию. Это связано с ослаблением напряжения или сдавления верхней апертуры, в результате чего восстанавливается периневральное кровоснабжение плечевого сплетения. Это используется в качестве показателя благоприятного исхода и устранения симптомов.

Дифференциальная диагностика

Иногда СВА достаточно трудно отличить от других патологий с аналогичными проявлениями. Необходимо провести тщательный сбор анамнеза и оценку, чтобы определить, действительно ли симптомы пациента являются связано с СВА.Следующие патологии являются общим дифференциальным диагнозом для СВА [15] [16]:

• Синдром запястного канала
• Теносиновит де Кервена
• Латеральный эпикондилит
• Медиальный эпикондилит
• Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС Iили II)
• Синдром Горнера
• Болезнь Рейно
• Поражение шейного отдела (особенно дискогенное)
• Травма плечевого сплетения
• Системные нарушения: воспалительные заболевания, заболевания пищевода или сердца
• Тромбоз глубоких вен верхней конечности, синдром Педжета-Шреттера
• Патология ротаторной манжеты
• Нестабильность плече-лопаточного сустава
• Злокачественные новообразования (местные опухоли)
• Боль в груди, стенокардия
• Васкулит
• Синдром Т4
• Симпатическая боль

Систематические причины боли в плечевом сплетении включают:

• Синдром Панкоста
• Радиационно-индуцированная плечевая плексопатия
• Синдром Персонейджа-Тернера [3] [4]

Существуют состояния, которые могут сосуществовать с СВА. Важно определить эти состояния, потому что они должны рассматриваться отдельно. Эти сопутствующие состояния включают:

• Синдром запястного канала
• Периферические невропатии (такие как защемление локтевого нерва, тендинит плеча и импинджмент-синдром плечевого сустава)
• Фибромиалгия мышц плеча и шеи
• Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела (например, шейный спондилез и грыжа межпозвонкового диска)

Диагностика

Диагноз СВА основывается на анамнезе, физикальном обследовании, провокационных тестах и, при необходимости, ультразвуковом, рентгенологическом и электронейрофизиологическом обследовании. Всегда следует иметь в виду, что диагноз СВА обычно подтверждается исключением других причин с аналогичной клинической картиной. Сложность может представлять дифференциальная диагностика шейных радикулопатий и невропатий верхней конечности (McGillicuddy 2004). [2] [17] Для точной диагностики клиническая картина должна оцениваться как нейрогенная (сдавление плечевого сплетения) или сосудистая (сдавление подключичных сосудов). Проявления СВА разнообразны, и не существует единого окончательного теста, что затрудняет диагностику. [5][13]

Обследование

Ниже приведены общие результаты обследования, полученные у пациентов с СВА, которые следует учитывать. Однако это не полный список, и обследование должно быть индивидуальным для каждого пациента.

Анамнез[18]

Обязательно соберите подробный анамнез, выявите / исключите красные флаги и расспросите пациента, как его симптомы повлияли на его функцию.

1. Тип симптомов
2. Расположение и амплитуда симптомов
3. Раздражительность симптомов
4. Возникновение и развитие с течением времени
5. Отягчающие/смягчающие факторы
6. Инвалидность

Физическое обследование[6][18]

Осмотр

1. Поза
2. Цианоз
3. Отек
4. Бледность
5. Атрофия

Пальпация

1. Изменения температуры
2. Наполненность надключичной ямки
3. Болезненность лестничных мышц
4. Болезненность трапециевидной мышцы

Неврологическая оценка

Мануальное тестирование следующих мышц:

1. Лестничные мышцы
2. Большая/малая грудные мышцы
3. Мышца, поднимающая лопатку
4. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
5. Передняя зубчатая мышца

Специальные тесты[3][6]

Тест Рооса: пациент отводит руки под углом 90°, а терапевт оказывает давление на лопатку в то время, как пациент разжимает и сжимает пальцы. Если симптомы СВА воспроизводятся в течение 90 секунд, тест является положительным. [5]

• Тест Адсона: пациента просят повернуть голову в пораженную сторону и приподнять подбородок. Если пульс на лучевой артерии с этой стороны отсутствует или уменьшается, то тест считается положительным (сосудистый компонент сосудисто-нервного пучка сдавливается лестничной мышцей или шейным ребром). [5]
• Тест Райта: рука пациента в гиперабдукции. Если с этой стороны наблюдается уменьшение или отсутствие пульса, то тест считается положительным (подмышечная артерия сдавливается малой грудной мышцей или клювовидным отростком из-за натяжения сосудисто-нервного пучка).[5]
• Релиз Кириакса: пациент сидит или стоит. Экзаменатор стоит позади пациента и держит его за предплечья (локти при этом располагаются под углом 80 градусов сгибания, а предплечья и запястья находятся в нейтральном положении). Экзаменатор наклоняет туловище пациента кзади и пассивно приподнимает плечевой пояс. Это положение удерживается до 3 минут. Тест считается положительным, если возникает парестезия и/или онемение (феномен высвобождения) или другие симптомы.
• Надключичное давление: пациент сидит, руки располагаются по бокам туловища. Экзаменатор кладет пальцы на верхнюю часть трапециевидной мышцы, а большой палец — на переднюю лестничную мышцу у первого ребра. Затем экзаменатор сжимает пальцы и удерживает это положение в течение 30 секунд. Если есть воспроизведение боли или парестезии, то тест считается положительным. Это касается сдавления плечевого сплетения в области межлестничного пространства.[3]
• Реберно-ключичный маневр: этот тест может быть использован как для выявления неврологического, так и для сосудистого сдавления. Пациент отводит плечи назад и сгибает подбородок. Уменьшение симптомов означает, что тест является положительным — нейрогенный компонент сосудисто-нервного пучка сдавлен. [5]
• Тесты натяжения плечевого сплетения: эти тесты предназначены для воздействия на неврологические структуры верхней конечности. Плечо, локоть, предплечье, запястье и пальцы удерживаются в определенном положении, чтобы создать нагрузку на определенный нерв (смещение нерва), и дальнейшее изменение положения каждого сустава выполняется с целью структурной дифференциации.
• Ротация и латерофлексия: тест проводится в положении пациента сидя. Шейный отдел позвоночника пассивно и максимально поворачивается в сторону от тестируемой стороны. Сохраняя это положение, шейный отдел мягко сгибается, перемещая ухо к груди. Тест считается положительным, если латерофлексия заблокирована.

• Электродиагностическая оценка и визуализация

Для оценки пациентов с СВА можно выполнить электронейромиографию (ЭНМГ). Исследования нервной проводимости обычно выявляют снижение локтевых сенсорных потенциалов, снижение средних потенциалов действия, нормальные или близкие к нормальным локтевые двигательные и средние сенсорные потенциалы.

Сосудистые СВА могут быть идентифицированы с помощью венографии и артериографии.

Помимо электрофизиологических исследований можно проводить визуализацию. Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки важна для выявления костных аномалий (таких как шейные ребра или «удлиненные поперечные отростки C7 позвонков»).

Методы лечения

Для уменьшения боли и воспаления назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Инъекции ботулинического токсина типа А в переднюю и среднюю лестничные мышцы позволяют временно уменьшить боль и спазм от сдавления сосудовнеобходимы дальнейшие исследования, поскольку в литературе имеются расхождения. [19][20][21]

Хирургическое лечение СВА следует рассматривать только после того, как доказана неэффективность консервативного лечения [22].

Также показанием к хирургическому лечению являются быстро нарастающие симптомы. [23]

Хирургическое вмешательство для лечения СВА может быть выполнено с использованием нескольких различных подходов, включая: трансаксиллярный, над- и подключичный доступы. [22]

• Трансаксиллярный подход. Первое ребро является одной из причин сдавливания нервов и артерий в этой области, так что его удаление в целом улучшает симптомы. Хирург делает разрез в грудной клетке, чтобы получить доступ к первому ребру, разделяет мышцы перед ребром и удаляет часть первого ребра, чтобы уменьшить сдавление, не нарушая нервы или кровеносные сосуды. [22][24][25]
• Был предложен надключичный подход для выполнения резекции первого ребра и скаленэктомии, безопасной и эффективной процедуры, характеризующейся более коротким временем операции и частотой осложнений, более низкой или сопоставимой с таковой при трансаксиллярной резекции первого ребра.
• Этот подход восстанавливает сжатые кровеносные сосуды. Хирург делает разрез прямо под шеей, чтобы обнажить область плечевого сплетения. Затем он ищет признаки травмы или мышц, способствующих сдавливанию вблизи первого ребра. Первое ребро может быть удалено, если это необходимо, чтобы уменьшить сдавление. [22][24][25]
• Внутриключичный доступ. При таком подходе хирург делает разрез под ключицей и поперек груди. Эта процедура может быть использована для лечения сдавленных вен, которые требуют обширного лечения. [22][25]
• Нейрогенный СВА: Хирургическая декомпрессия должна быть рассмотрена для пациентов с истинными неврологическими признаками или симптомами. К ним относятся слабость, истощение внутренних мышц кисти и скорость проводимости менее 60 м/сек. Первое ребро может внести существенный вклад в СВА. Однако существуют разногласия относительно необходимости полной резекции, чтобы уменьшить вероятность повторного прикрепления чешуек, развития рубцовой ткани или костного роста оставшейся ткани. В дополнение к первому ребру удаляются шейные ребра, могут быть выполнены скаленэктомии и иссечение волокнистых полос[23]. Terzis обнаружил, что надключичный подход к лечению является эффективным и точным хирургическим методом [26].
• Артериальный СВА: Декомпрессия может включать удаление шейного отдела и/или первого ребра и ревизию чешуйчатой мышцы. Затем подключичную артерию можно осмотреть на предмет дегенерации, расширения или аневризмы. При необходимости можно использовать трансплантат подкожной вены или синтетический протез[23].
• ВенозныйСВА: Тромболитическая терапия является первой линией лечения для этих пациентов. Из-за риска рецидива многие рекомендуют удалять первое ребро, даже если тромболитическая терапия полностью вскрыла вену. Результаты исследования показывают, что инфраключичный подход является безопасным и эффективным методом лечения острых ВСВА. У них не было повреждений плечевого сплетения или диафрагмального нерва. [24][27]
• Затем ангиопластика может быть использована для лечения пациентов с венозным стенозом[23].

При венозных или артериальных СВА можно вводить лекарства, позволяющие растворять тромбы. Также может быть проведена процедура удаления тромба из вены или артерии.[27]

У некоторых женщин с более массивной грудью плечи опускаются, что увеличивает давление на сосудисто-нервные структуры в области верхней апертуры. Поддерживающий бюстгальтер с широкими бретельками, перекрещивающимися сзади, может помочь уменьшить напряжение. В крайних случаях можно прибегнуть к операции по уменьшению молочных желез, чтобы облегчить симптомы СВА и другие биомеханические проблемы.[7][16][18]

Реабилитация

Консервативное лечение должно быть первой стратегией лечения СВА, поскольку это эффективно для уменьшения симптомов и улучшения функции [28]. Консервативное лечение включает физическую терапию, которая фокусируется главным образом на обучении пациентов, контроле боли, увеличении амплитуды движений, улучшении скольжения нервов, укреплении мышц.[29]

Первый этап:

Цель начального этапа — уменьшить симптомы пациента. Это может быть достигнуто путем просвещения пациента, в ходе которого объясняются что такое СВА и неправильная постура. Кроме того, пациенту объясняется его прогноз и важность соблюдения рекомендаций врача. Люди, которые спят с поднятыми вверх руками, должны получить информацию о своей позе, чтобы не просыпаться ночью. Этим пациентам следует спать на здоровом боку или в положении лежа на спине, возможно, закрепив рукава. Если у пациента присутствует «феномен высвобождения», то может быть использован релиз Кириакса. Этот метод полностью разгружает нервно-сосудистые структуры в области верхней апертуры перед сном [23].

Маневр высвобождения Кириакса

• Локти согнуты на 90°
• Полотенца создают пассивный подъем плечевого пояса
• Поддерживаемый позвоночник и голова в нейтральном положении
• Положение удерживается до тех пор, пока не появятся периферические симптомы. Пациенту рекомендуется допускать появление симптомов до тех пор, пока их можно терпеть в течение 30 минут, наблюдая за ослаблением симптомов с течением времени [23].

Необходимо оценить технику дыхания пациента, поскольку лестничные и другие вспомогательные мышцы часто компенсируют основные дыхательные мышцы во время вдоха. Поощрение диафрагмального дыхания уменьшит нагрузку на и без того перегруженные или напряженные мышцы и, возможно, уменьшит симптомы [23].

Работа с лопаткой

Это важно для обеспечения нормального рекрутрирования мышц лопатки и контроля в положении покоя. Как только это будет достигнуто, необходимо переходить к улучшению контроля лопатки во время движения и под нагрузкой. Тренировки начинаются с более низких диапазонов отведения и постепенно прогрессируют дальше в диапазон отведения и сгибания, пока мышцы не будут переучены работать в рамках более высоких амплитуд.

Контроль положения головки плечевой кости

Также важно контролировать положение головки плечевой кости. Выполнение специальных упражнений необходимо для облегчения контроля головки плечевой кости. Наиболее распространенным нарушением является переднее расположение головки плечевой кости. Полезной стратегией, способствующей стабилизации и централизации головки плечевой кости, является изометрическое сокращение мышц вращательной манжеты средней интенсивности путем приложения сопротивления к головке плечевой кости (Dark и соавт., 2007).

дальнейшем при лечении это может быть интегрировано в модели движения. Сначала в упражнениях с медленным контролируемым концентрическим/эксцентрическим движением, затем в изолированных упражнениях для укрепления мышц.

Рекрутирование и контроль передней зубчатой мышцы

Стратегии наружной ротации и отведения, описанные выше, часто достаточны для рекрутирования и контроля передней зубчатой мышцы без риска чрезмерной активации малой грудной мышцы.

Второй этап:

Как только пациент уменьшит свои симптомы, он сможет перейти к этому этапу лечения. Цель этого этапа состоит в том, чтобы непосредственно воздействовать на ткани, которые создают структурные ограничения. Как это должно быть сделано, является одной из наиболее обсуждаемых тем. Вот некоторые варианты, которые обсуждаются в литературе.

• Массаж.
• Укрепление мышцы, поднимающей лопатку, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней трапеции (эта группа мышц «открывает» верхнюю апертуру, поднимая плечевой пояс и увеличивая реберно-ключичное пространство).
• Растяжение грудных мышц, нижней трапеции и лестничных мышц (эти мышцы «закрывают» верхнюю апертуру).
• Упражнения для коррекции постуры.
• Расслабление укороченных мышц.[28]
• Аэробные упражнения в ежедневной программе домашних тренировок: [28][30]

Упражнения

1. Упражнения для плечевого пояса и восстановления диапазона движений и увеличения пространства для сосудисто-нервных структур. Поднимите плечи и отведите их назад, согните верхнюю часть грудного отдела позвоночника и сместите плечи вперед и вниз. Затем выпрямите спину и повторите упражнение 5-10 раз.
2. Амплитуда движение шейного отдела позвоночника. Стоя спиной к стене (касаясь затылком), опустите подбородок на грудь (5-10 повторений). Эффективность этого упражнения можно повысить, надавливая руками на голову вниз.
3. Активация лестничных мышц является наиболее важным моментом. Упражнения выполняются в изометрическом режиме в течение 5-ти секунд. Передняя лестничная мышца — давите лбом на ладонь; средняя лестничная мышца — давите на ладонь боковой стороной головы; задняя лестничная мышца — давите затылком на ладонь.
4. Упражнения на растяжку.

Другие мероприятия

• Мобилизация плечевого пояса: шейно-грудных, грудино-ключичных, акромиально-ключичных и реберно-поперечных суставов.[23][28]
• Мобилизация плече-лопаточного сустава в конце амплитуды подъема плеча с поддержкой локтя в разгибании.[30]
• Тейпирование: некоторые пациенты с тяжелыми симптомами положительно реагируют на тейпирование и ортезы, которые поднимают или отводят плечевой пояс назад.[18][28]

Мануальная терапия и мобилизация первого ребра

Мобилизацию первого ребра следует проводить с осторожностью и только после тщательной оценки, т.к. это может спровоцировать раздражение и болевые симптомы у некоторых пациентов [28].

1. Заднее скольжение головки плечевой кости со сгибанием руки. Пациент лежит на спине. Мобилизирующая рука касается проксимального отдела плечевой кости, избегая клювовидного отростка. Сила направлена кзади (направление большого пальца).
2. Переднее скольжение головки плечевой кости с захватом руки. Пациент располагается в положении лежа на животе. Мобилизирующая рука касается проксимального отдела плечевой кости, избегая акромиона. Сила направлена передне-медиально.[23]
3. Нижнее скольжение головки плечевой кости. Пациент располагается в положении лежа на животе. Стабилизирующая рука удерживает плечевую кость проксимально (дистальнее акромиона). Мобилизирующая рука касается подмышечного края лопатки. Мобилизуйте лопатку в кранио-медиальном направлении вдоль грудной клетки.

Мобилизация первого ребра. Пациент сидит. Тонкий ремень располагается поверх первого ребра. Потяните ремень в сторону противоположного бедра. Шея в положении ретракции, контралатеральном боковом сгибании и ротации в ипсилатеральную сторону. Ипсилатеральное вращение головы усиливает растяжение лестничных мышц. Контралатеральная ротация усиливает мобилизацию первого ребра.

Скольжение задней плечевой кости со сгибанием руки: Пациент лежит на спине. Мобилизующая рука соприкасается с проксимальным отделом плечевой кости. Сила направлена кзади (направление большого пальца).

Переднее скольжение плечевой кости с захватом руки: Пациент лежит. Мобилизующая рука контактирует с проксимальным отделом плечевой кости, избегая акромиального процесса.

Нижнее скольжение плечевой кости: Пациент лежит. Стабилизирующая рука держит проксимальную плечевую кость. Мобилизующая рука касается подмышечной границы лопатки. Мобилизуйте лопатку в кранио-медиальном направлении вдоль грудной клетки.

Послеоперационная физиотерапия

Если пациенту все же требуется операция, то физическая терапия должна последовать незамедлительно, чтобы предотвратить образование рубцовой ткани и вернуть пациента к полноценной работе.

Упражнения

Упражнения при синдроме верхней апертуры грудной клетки включены в комплекс упражнений для грудного отдела позвоночника.

Итоги

СВА может проявляться по-разному из-за разнообразия тканей, которые могут вовлекаться в патологический процесс (артерии, вены, нервы и мышечная ткань), и различных анатомических мест, в которых может произойти компрессия или сдавливание. В целом, согласно обзору литературы, проведенному Vanti и соавт., лечение СВА следует начинать консервативно, однако на основании этого обзора нельзя сделать однозначных выводов из-за отсутствия высококачественных доказательств. Консервативное лечение представляется эффективным для уменьшения симптомов, улучшения функции и облегчения возвращения к работе по сравнению с хирургическим вмешательством. Необходимы более качественные исследования, чтобы сравнить консервативное лечение с хирургическим вмешательством и даже с отсутствием лечения. Физическая терапия может помочь пациентам с диагнозом СВА, используя подход, основанный на нарушениях, устраняя мышечный дисбаланс и нарушения постуры, которые обычно наблюдаются у этих пациентов.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача