Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (LSS), англ. lumbar spinal stenosis

Не у всех пациентов с сужением позвоночного канала развиваются симптомы, поэтому термин «стеноз позвоночного канала» относится к симптомам боли, а не к самому сужению, и диагноз стеноза позвоночника ставится только при наличии симптомов [4].

Несмотря на распространенность заболевания, в настоящее время не существует общепринятого определения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, а также отсутствуют общепринятые критерии рентгенологической диагностики. Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является основной причиной инвалидности у пожилых людей, а также основной причиной хирургических вмешательств на позвоночнике у пациентов старше 65 лет. [5]

Причины возникновения

Некоторые люди рождаются с небольшим позвоночным каналом. Это называется «врожденный стеноз». Однако сужение позвоночного канала чаще всего связано с возрастными изменениями, которые происходят с течением времени. Это состояние называется «приобретенный стеноз позвоночного канала». Стеноз позвоночного канала чаще всего встречается у людей старше 50 лет. [23]

Приобретенные формы LSS далее классифицируются как дегенеративные, спондилолистетические, ятрогенные (послеоперационные), посттравматические или комбинированные [23].

Стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника может быть вызван:

Распространенность относительного и абсолютного LSS увеличилась соответственно с 16,0% до 38,8% и с 4,0% до 14,3% в возрасте <40 лет и старше 60 лет. Если мы более внимательно рассмотрим группу 60-69 лет, то увидим, что распространенность приобретенного стеноза увеличивается с возрастом до относительных 47,2% и абсолютных 19,4% [11], [12].

Это серьезная проблема у пожилых людей, сопровождающаяся болью, инвалидностью, риском падений и депрессией. [13]

Стеноз позвоночного канала является одной из наиболее распространенных причин нетравматических повреждений спинного мозга [14] у людей старше 50 лет [15]. Из-за старения населения увеличивается частота приобретенных (или дегенеративных) стенозов позвоночного канала. Этот вид стеноза обусловлен дегенеративными изменениями (желтая связка, межпозвоночные диски и фасеточные суставы), связанными со старением, и возникает в возрасте 50 лет и старше [16].

Существует несколько типов стеноза позвоночного канала. Стеноз поясничного отдела позвоночника и стеноз шейного отдела позвоночника являются наиболее распространенными типами и возникают по отдельности или вместе. Грудной отдел позвоночника поражается редко. Эпидемиологические данные свидетельствуют о частоте стеноза шейного отдела позвоночника 1 на 100 000 случаев и стеноза поясничного отдела позвоночника 5 на 100 000 случаев [17]. Частота заболеваемости обоими типами увеличивается в процессе старения [18] [19] [20] [21] [22].

Клиническая картина

Сужение может происходить на разных участках. Может быть применена анатомическая/рентгенологическая классификация, определяющая: [24] [16] [25]:

Может произойти одно или несколько анатомических изменений или их комбинаций [25].

Симптомом, который чаще всего приписывают LSS, является нейрогенная хромота, также называемая псевдо-хромотой. [32] Симптомы стеноза позвоночного канала часто начинаются медленно и со временем ухудшаются. Боль в ногах может стать настолько сильной, что ходьба даже на короткие расстояния становится невыносимой. Часто пациентам приходится сидеть или наклоняться вперед, чтобы временно облегчить боль. [3] [33]

При нейрогенной хромоте возникают симптомы в ногах, иррадиирущие в ягодицы, пах и переднюю часть бедра, а также вниз по задней части ноги к ступням. Помимо боли, симптомы со стороны ног могут включать усталость, тяжесть, слабость и / или парестезию. Пациенты с LSS также могут сообщать о ночных судорогах в ногах и симптомах нейрогенного мочевого пузыря. Симптомы могут быть односторонними или чаще двусторонними и симметричными. Ключевой особенностью нейрогенной хромоты является ее связь с осанкой пациента, когда поясничное разгибание увеличивается, а сгибание уменьшает боль. Симптомы постепенно ухудшаются при стоянии или ходьбе и облегчаются в положении сидя.

Облегчение в положении сидя при LSS контрастирует с большинством неспецифических болей в пояснице, которые обычно усугубляются при длительном сидении. Пациенты с нейрогенной хромотой сообщают, что лежание на плоской поверхности часто вызывает меньшее облегчение, в то время как лежание на боку (позволяющее сгибать поясницу) более комфортно. [32]

Некоторые пациенты могут сообщать о симптомах, которые трудно однозначно отнести к LSS. Например, они могут сообщать только о болях в пояснице (без симптомов в ногах), которые типичны для нейрогенной хромоты (например, позиционный характер симптомов) [32].

Диагностика стеноза позвоночного канала

Диагноз ставит врач на основании истории болезни пациента и физического осмотра. Кроме того, для подтверждения диагноза может быть выполнено медицинское обследование. Сначала ставится клинический диагноз LSS и исключение других конкурирующих диагнозов: анамнез и история болезни пациента должны быть учтены. Попросите описать симптомы и рассказать о любых травмах, заболеваниях или общих проблемах со здоровьем, которые могут быть причиной этих симптомов.

Терапевт проверяет наличие боли или симптомов, когда пациент чрезмерно вытягивает позвоночник (сгибается назад), и проверяет нормальные неврологические функции (например, ощущения, мышечную силу и рефлексы) в руках и ногах.

Кроме того, для оценки лечения пациентов с LSS могут быть использованы различные измерения. Основная причина LSS определяется с помощью таких методов визуализации, как: [11]

На сегодняшний день нами не выявлена связь между сообщениями пациентов о симптомах, функциональными результатами (Oswestry), визуальной аналоговой шкалой (VAS) и анатомическими нарушениями у пациентов с LSS [13].

Тяжесть структурной патологии плохо коррелирует с тяжестью симптомов и ограничениями [23].

Фактически, обследование бессимптомных пациентов показало, что >30% имели сужение канала, которое можно было бы классифицировать как соответствующее LSS. Таким образом, визуализацию нельзя считать золотым стандартом в диагностике LSS, и ее следует рассматривать только как дополнение к тщательному физическому обследованию. [13]

Обследование

Физическое обследование пациентов с LSS обычно является нормальным или демонстрирует неспецифические результаты. У пациентов со стенозом часто наблюдается болезненность поясничного, параспинального или ягодичного отдела позвоночника, которая обычно связана с лежащими в основе дегенеративными изменениями, мышечными спазмами и неправильной осанкой.

Неврологическое обследование обычно проходит нормально или выявляет только незначительные отклонения, такие как легкая слабость, сенсорные изменения и рефлекторные нарушения. Рефлексы ахиллова сухожилия (рис. 3) часто снижены, в то время как патологические рефлексы коленного сустава встречаются реже. Результаты теста подъема прямой ноги и другие признаки нервного напряжения обычно отрицательны, если нет сопутствующей грыжи межпозвоночного диска. Плотность подколенного сухожилия часто присутствует и может привести к ложноположительному результату теста подъема прямой ноги. [50] [3]

Возможные симптомы, возникающие во время обследования, включают нейрогенную хромоту, которая включает боль в ягодицах, бедрах или ногах во время ходьбы, которая улучшается во время покоя, или симптомы корешкового синдрома ног с сопутствующим неврологическим дефицитом. Эти симптомы должны проявляться в течение как минимум 12 недель. Пожилой человек с подозрением на стеноз позвоночного канала обычно наклоняется вперед во время ходьбы. Во время обследования всегда следует учитывать другие возможные симптомы. Боль при вращении бедра и другие тесты должны выполняться в зависимости от того, какие симптомы возникают, и также должно быть выполнено полное неврологическое обследование [51] [36].

Необходимо провести следующие тесты:

Велоэргометрия

Во время этого теста пациент сначала крутит педали на велоэргометре в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза. Регистрируется расстояние, которое пациент проехал за определенное время. Пациенту нужно второй раз крутить педали в полусогнутом положении с поясничным делордозированием. Расстояние, пройденное пациентом за то же время, снова записывается. Если пациент может крутить педали дальше в наклонном положении, чем в вертикальном, значит диагностируется стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [36] [51].

Двухэтапный тест на беговой дорожке

Этот тест проводится на беговой дорожке. Когда пациент ходит по плоской (0 °) беговой дорожке, его спина находится в вытянутом положении. Записывается пройденное расстояние за определенное время. Пациент ходит по беговой дорожке второй раз с уклоном в гору, что означает, что он ходит в согнутом положении. Расстояние, пройденное за то же время, снова записывается. Если пациент по уклону в гору идет дальше, чем на плоской беговой дорожке, значит диагностируется стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника [36] [51].

Нагрузочное тестирование на беговой дорожке. Исследование Deen и соавт. [52] показало, что эта процедура тестирования является безопасным и простым способом оценки исходного функционального состояния и результатов хирургического вмешательства у пациентов с нейрогенной хромотой из-за стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника. Сравнивая результаты до и после операции, исследователи пришли к выводу, что эта процедура тестирования дает объективные результаты. Таким образом, в этом исследовании утверждается, что хирургическое вмешательство в большинстве случаев полезно и помогает в последующем ведении пациентов с остаточными симптомами. Последний представляет интерес для объективного обследования пациентов со стенозом позвоночника.

Тест проводится на беговой дорожке с наклоном пандуса 0 °. Проводятся два испытания по 15 минут. В первый раз пациент должен идти со скоростью 1,2 мили в час, а во второй раз пациент может ходить в выбранном им темпе. Между этими двумя попытками допускается краткий отдых, чтобы позволить симптомам вернуться к исходному уровню.

Исследователи создали разделение по степеням на основе появления симптомов и их тяжести:

Следует провести тщательное двигательное обследование. Слабость в ногах, как правило, легкая и проявляется в нервных корешках L4, L5 или S1. Слабость мышц, иннервируемых L5, является наиболее распространенным обнаружением. Если физиотерапевт хочет выяснить на каком уровне позвоночника действительно возникают симптомы LSS, рекомендуется использовать тест с нагрузкой на походку, который является провокационным тестом. Тест на растяжение поясничного отдела позвоночника при нагрузкеполезен для оценки патологии стеноза позвоночного канала поясничного отдела и позволяет точно определить пораженный уровень позвоночника. В этом тесте пациент должен поддерживать поясничную область в умеренном (угол 10° - 30°) разгибании, стоя как можно дольше. После того, как пациент выполнил этот тест, можно оценить изменения субъективных симптомов и объективные неврологические данные [53]. Врач также должен проверить слабость разгибателей больших пальцев стопы и отводящих мышц бедра. Тест Тренделенбургаиспользуется для выявления слабости отводящего тазобедренного сустава. Трудности при ходьбе в пальцах ног указывают на поражение нерва S1. Трудности при ходьбе в пятке свидетельствуют о дисфункции нерва L4 или L5 [3].

Katz и соавт. сообщают, что результаты физического обследования, наиболее сильно связанные со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника (LSS), включают широкую походку, аномальный тест Ромберга, боль в бедре после 30 секунд разгибания поясницы и нервно-мышечные аномалии [50]; тем не менее, Fritz и соавт. заявляют, что результаты физического обследования не помогают в определении наличия или отсутствия LSS. [54]

Классическим проявлением LSS является иррадиирущая боль в ногах, связанная с ходьбой, которая облегчается в покое (нейрогенная хромота). Когда пациенты наклоняются вперед, боль уменьшается.

Результаты физического обследования часто являются нормальными у пациентов с LSS. Тем не менее, обзор литературы показывает, что уменьшение поясничного разгибания проявляется наиболее последовательно, изменяется в меньшей степени и представляет собой наиболее значимый результат при LSS. Другие положительные результаты включают потерю поясничного лордоза и походку с наклоном вперед. [55]

Дифференциальная диагностика

Во время дифференциальной диагностики необходимо оценить симптомы красных флажков. Если такие симптомы присутствуют, немедленно требуется дальнейшее диагностическое обследование.

Дифференциальная диагностика стеноза позвоночного канала является широкой, и дифференциация между несколькими заболеваниями может быть затруднена из-за их частого сосуществования, особенно у пожилых людей.

Патологиями/заболеваниями, имитирующими стеноз поясничного отдела позвоночника, являются:

Необходимо проводить различие между нейрогенной хромотой, вызванной LSS, поясничным спондилезом или перемежающейся хромотой. Вы можете найти все различия между поясничным спондилезом, нейрогенной и перемежающейся хромотой в таблице 1.

Таблица 1: Физические данные при дифференциальной диагностике симптомов стеноза [32]

У пожилых пациентов (>60-65 лет) с болями в спине или ногах диагностические возможности отличаются от более молодых пациентов: немеханические причины боли в спине, такие как злокачественные новообразования, инфекции или аневризма брюшной аорты, часто встречаются у пожилых пациентов. [7]

Методы лечения стеноза позвоночного канала

При лечении стеноза позвоночного канала могут быть использованы многие терапевтические методы. Планы лечения должны быть индивидуальными, основанными на симптомах каждого конкретного пациента. Стеноз позвоночного канала редко приводит к прогрессирующему неврологическому повреждению. Поэтому в первую очередь следует попробовать неоперативные методы лечения.

Методы лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника направлено ​​на уменьшение симптомов и улучшение функционального состояния.

Консервативное лечение – это лечение первой линии для этого состояния.

Консервативные методы лечения включают физиотерапию, пероральные противовоспалительные препараты и эпидуральные инъекции стероидов. Хотя не существует стандартизированного режима физиотерапии, многие терапевты сосредотачиваются на растяжке и укреплении основных мышц, что может привести к коррекции осанки и улучшению симптомов.

Хотя есть краткосрочные преимущества, не было показано, что эпидуральные инъекции стероидов в поясничный отдел в долгосрочной перспективе улучшают симптомы боли и нетрудоспособности у пациентов со стенозом позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, и нет статистической разницы между эпидуральными инъекциями только с анестетиками по сравнению со смесью анестетиков с кортикостероидами.

Поясничные корсеты также могут быть использованы для временного облегчения боли [5].

Инъекции стероидов

Нервные корешки могут раздражаться и опухать в том месте, где они защемлены. Введение кортикостероида в пространство вокруг компрессии может помочь уменьшить воспаление и частично снять давление. Предполагается, что эпидуральные инъекции стероидов помогают контролировать тяжелые корешковые симптомы у пациентов со стенозом позвоночного канала. Однако повторные инъекции стероидов могут ослабить близлежащие кости и соединительную ткань [3].

Нестероидные противовоспалительные препараты

Пациентам с LSS обычно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые часто помогают облегчить боль, связанную со стенозом позвоночного канала. Уменьшая воспаление, эти лекарства могут частично снизить давление на сдавленные нервы. [56]

Эпидуральные инъекции стероидов или только местного анестетика обеспечивают значительное облегчение боли и функциональное улучшение при лечении хронической боли в пояснице, вторичной по отношению к стенозу позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, а включение стероидов не дает никаких преимуществ по сравнению с использованием лишь одного местного анестетика [57].

Хирургическое лечение

Основная цель операции – декомпрессия пораженных корней. В зависимости от индивидуальных различий в степени тяжести, хроничности и локализации следует выбрать подходящий тип декомпрессии. Ни одна процедура не может вылечить все типы стеноза. Принцип операции заключается в достижении нейронной декомпрессии. Легко недооценить степень необходимой декомпрессии. [32]

Со временем хирургическое лечение становится все менее инвазивным.

Следующие прогностические показатели помогают обеспечить хирургу реалистичные ожидания результатов декомпрессии, чтобы пациент мог получить соответствующую консультацию. [32]

За исключением чрезвычайных ситуаций, таких как синдром конского хвоста, хирургическое лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника обычно является плановым, поскольку целью лечения является улучшение функции, а не предотвращение неврологических нарушений.

Декомпрессионные подходы включают традиционную ламинэктомию, двустороннюю ламинотомию, одностороннюю ламинотомию с декомпрессией контралатерального кармана трансмедийным способом, частичную фасетэктомию и ламинотомию / ламинопластику расщепленного остистого отростка. [5] Наиболее часто выполняемой хирургической процедурой является ламинэктомия. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов, перенесших ламинэктомию, наблюдается большее улучшение симптомов по сравнению с нехирургической группой, однако различия в улучшении симптомов между хирургической и нехирургической группами со временем уменьшаются.

Ламинэктомия со спондилодезом обычно предназначена для пациентов с сопутствующим спондилолистезом, чтобы обеспечить дополнительную стабильность.

Менее инвазивным подходом является имплантация межостистого спейсера, эта процедура подходит для пациентов с симптомами перемежающейся хромоты без спондилолистеза. [5]

Благоприятные прогностические факторы включают:

  1. Достигается адекватная декомпрессия,
  2. Сохраняется стабильность фасеточного соединения.
  3. Проводится ранняя декомпрессионная операция,
  4. Надевается послеоперационный корсет и можно выполнять упражнения.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

  1. Сохраняющаяся боль в спине как преобладающий симптом,
  2. Многоуровневая декомпрессия,
  3. Длительная отсрочка операции после появления симптомов;
  4. Наличие значительного неврологического дефицита до операции, включая симптомы мочеиспускания.

Декомпрессия с помощью устройств для дистракции межостистых отростков. Эта процедура прежде всего показана при расширенном динамическом стенозе. У пациента должны быть доказательства облегчения симптомов при сгибании и ухудшения симптомов при разгибании [32].

Декомпрессия

Конечной целью хирургического вмешательства является адекватная декомпрессия нервных структур, включая как конский хвост позвоночника, так и выходящие нервные корешки (Рисунки 8 и 9) [32].

  1. После удаления желтой связки визуализируется разрастание костной ткани, которую можно осторожно удалить.
  2. После удаления медиальной трети нижней грани латерально можно увидеть, как остеофит верхней грани проникает в латеральный карман позвоночного канала.
  3. Остеофит можно удалить с помощью остеотома или острой кюретки.
  1. Нервный корешок, ранее зажатый глубоко в остеофите верхней грани, станет видимым после удаления этого остеофита.
  2. Селективную декомпрессию можно повторить на другой стороне канала, сохраняя важную срединную связку и костную ткань для поддержания стабильности структур.
  3. При необходимости уровень выше может быть раскрыт.

Реабилитация при стенозе позвоночного канала

Пациентам с LSS часто назначают раннее хирургическое лечение, хотя консервативное лечение может быть приемлемым вариантом. Не только из-за осложнений, которые могут возникнуть в результате операции, но и из-за того, что легкие симптомы корешковой боли часто можно облегчить с помощью физиотерапии. [58]

Ее конкретное содержание и эффективность по сравнению с другими нехирургическими методами лечения еще не выяснены. [59] Послеоперационная реабилитация после хирургического вмешательства на позвоночнике различается, при этом хирурги сообщают о серьезных различиях в типе и интенсивности предоставляемой реабилитации, а также в наложенных ограничениях и советах, предлагаемых пациентам. Послеоперационное лечение может включать обучение, реабилитацию, физические упражнения, тренировку по поведенческой шкале, нервно-мышечную подготовку и стабилизационную тренировку. [60]

Доказательства низкого качества свидетельствуют об улучшении способности ходить в поясничном корсете по сравнению с ношением эластичного шерстяного корсета или без корсета [61]. Его можно носить во время повседневных занятий, во время ходьбы, но только ограниченное количество часов в день, в противном случае параспинальные мышцы могут атрофироваться [11]

Кроме того, доказательства низкого качества указывают на то, что такие методы, как ультразвук, ЧЭНС, тепловые компрессы и мануальная терапия в дополнение к программе упражнений, не улучшают эффективность активных упражнений [61].

В целом, два недавних обзора литературы уровня 1A [59] [61] пришли к выводу об отсутствии убедительных доказательств эффективности лечения физиотерапией. Следует дополнительно изучить конкретные элементы физиотерапии, которые могут принести пользу, а также оптимальную дозировку. Езда на велосипеде и другие упражнения, выполняемые во время сгибания позвоночника, обычно переносятся лучше, чем ходьба. [33]

Li и соавт. [28] обнаружили, что пациенты с умеренной болью, проходящие консервативное лечение, получают облегчение боли на 50% менее чем за 3 месяца. В целом 60–90% всех пациентов испытывают облегчение симптомов после хирургического или консервативного лечения.

Физиотерапия связана со снижением вероятности того, что пациенты будут прооперированы в течение 1 года. Следует лечить только пациентов с симптомами [62].

Существенных различий между консервативным лечением и хирургическим вмешательством на предмет боли в период наблюдения до 2-х лет нет. С тех пор результаты исследования отдают предпочтение хирургическому вмешательству, а не физиотерапии при боли и нетрудоспособности [40]. Malmivaara и соавт. предпочитают хирургическое вмешательство физиотерапии. Weinstein и соавт. не выявили различий между группами [40].

В своем исследовании Atlas и соавт. [62] пришли к выводу, что в конце периода наблюдения не было разницы в болях и общей удовлетворенности между пациентами, которые лечились физиотерапией или хирургическим вмешательством. Корешковые симптомы действительно улучшились после физиотерапии.

Консервативное лечение и особенно физиотерапия включают в себя комбинацию различных вмешательств: